Le facteur humain dans les incidents de vol

 

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La prépondérance des facteurs humains dans les accidents analysés par le BEA E

Par Jean-Pierre Hanne. Publié le 16-12-18.

 

Les facteurs humains sont depuis de longues années pris en considération à la fois dans la formation des pilotes, dans l’actualisation de leurs connaissances, dans la rédaction des consignes de navigabilité mais également dans les recommandations faites à postériori  par les Bureaux Enquêtes et Accidents : BEA en France, CSTB aux Etats Unis, lors de leurs enquêtes sur les incidents et accidents d’aéronefs.

Les BEA consacrent aux aspects humains : la formation-entrainement des équipages, les comportements face aux situations rencontrées, le travail en équipage, les charges cognitives, de larges développements dans les conclusions qu’ils émettent

Les aspects humains, tel que le poids psychologique, le poids physiologique, les ressources mentales sollicitées, (la charge cognitive), la fatigue, contribuent à 78 % dans les enchaînements qui débouchent sur l’accident.

Les BEA sont donc amenés à l’issue de leurs enquêtes à émettre des recommandations vis à vis des autorités aéronautiques (civiles et ou militaire), des constructeurs, des compagnies aériennes, afin que les enseignements issus de leurs expertises soient intégrés dans les process, systèmes et formation des équipages, et dans les procédures de fabrication et de contrôle des aéronefs (cellules, moteurs, et équipements de bord).

Ainsi on diffuse les bonnes pratiques, et on augmente en permanence le niveau de sécurité des vols, la fiabilité des matériels et des équipements et la protection des équipages et des passagers.

De plus, afin de faciliter la transmission par les équipages, auprès de leur hiérarchie, des incidents rencontrés au cours de leur mission, et en particulier d’incidents « mineurs » non susceptibles d’interrompre le vol, mais dont la récurrence pourrait poser des problèmes, toutes les structures : Services de l’Etat, Compagnies, Aéroclubs ou Fédérations aéronautiques, ont mis en place des « boîtes aux lettres de recueil d’expérience ».

Elles ont pour objectif de recueillir le signalement sous forme anonyme, par un membre de l’équipage, de toute anomalie : défaillance de matériel, perturbation dans le management de l’avion, incident avec le Contrôle, évitement en vol etc…. De telle sorte que l’autorité des vols puisse également en tirer des leçons et émettre des consignes nouvelles auprès des équipages.

Les contrôles en vol et les stages sur simulateur permettent de préparer l’homme au traitement d’incidents de diverses natures qu’il pourra rencontrer lors de futurs vols.

Le simulateur est un outil parfait pour répéter les procédures à mettre en œuvre pour régler un incident. Ce travail répétitif amène alors l’inclusion dans « la mémoire profonde du pilote » des actions vitales » qu’il faudra déployer le jour où l’incident surviendra. Il a été démontré que ce sont les actions réflexes que le système psychologique privilège pour traiter une situation d’urgence.

Mis sous stress, l’équipage qui aura préalablement été formé au traitement de l’incident qui survient brutalement aura un comportement plus rationnel que celui qui n’y a pas été confronté lors de sa formation ou des entraînements.

L’équipage dispose aussi d’outils pour gérer le stress engendré par une situation anormale ou exceptionnelle. Dans un cockpit c’est avant tout la bonne répartition des fonctions et de la charge de travail qu’il importe de fixer : qui assure la navigation, qui traite l’incident ?

C’est le bon usage des fiches techniques, et l’application rationnelle des consignes qu’il importe d’appliquer, exemple : traitement d’un feu sur moteur, remise en route d’un réacteur.

Mais in fine se sont les qualités psychologiques de l’homme aux commandes qui seront souvent déterminantes pour sortir d’une situation exceptionnelle qui est pour tout à chacun génératrice de stress.

Ainsi lors de l’amerrissage de l’Airbus A 320 dans l’Hudson à New York (suite à l’extinction des 2 réacteurs par ingestion d’oiseux) c’est bien l’expérience du commandant notamment celle acquise en tant que pilote de planeur qui lui permettra de gérer le vol plané jusqu’au contact avec l’eau, et sauver la totalité des passagers et membres de l’équipage.

Lors du crash du vol Air France : Rio Paris, les actions contradictoires sur les commandes par les 2 PN en fonction ont précipité le décrochage de l’avion. L’équipage n’avait jamais été entraîné à la perte des données de vitesse à haute altitude, suite au gel des tubes Pitot.

Le même incident était intervenu peu de temps auparavant sur un vol d’une autre compagnie. L’équipage avait traité l’incident avec sang-froid ; mais son rapport n’avait pas été intégré dans les consignes fournies par AF à ses équipages.

 

 

Le rôle du BEA E

Rattaché au Ministère de la Défense ; le BEA E, intervient sur tous les matériels aéronautiques de l’Etat (Armée de Terre, de Mer, de l’Air, Gendarmerie, SAMU, Pompiers etc…) subissant des avaries partielles ou totales, afin d’en dégager les origines et les causes, et émettre des recommandations pour en corriger les causes et éviter la répétition.

C’est ainsi que ses consignes s’adressent à tous les services de l’Etat concernés par la gestion et l’entretien des matériels et aux services de formation des équipages et aux états-majors des armées.

Les rapports du BEA E sont publics, et consultables sur le Site du Ministère de la Défense à la rubrique : « BEA Défense ».

Voici un cas remarquable que nous vous présentons, où les facteurs humains ont été en cause dans la survenance d’un incident ou d’un accident.

Nous l'avons sélectionné par la distorsion qu’il présente entre la cause humaine et les effets induits : pertes humaines, dégâts matériels.

C’est une synthèse des rapports que nous avons consultés que nous présentons, ne retenant que les faits essentiels et cela sous une forme journalistique.

Afin d’en rendre plus agréable la lecture nous avons écarté toutes les parties consacrées aux analyses techniques, aux informations concernant les équipages, aux annexes. Nous renvoyons le lecteur qui souhaiterait prendre connaissance de l’intégralité des rapports vers le site du Ministère de la Défense.

En aucun cas nous ne nous immisçons dans les études et analyses des faits et causes et bien entendu dans la recherche de responsabilité personnelle.

 

Feu de forêt dans le Gard (Rapport : BEA D : S-2017-012-I)

En cette fin d’après-midi, 4 Canadair décollent de leur nouvelle base de Nimes pour combattre un feu de forêt déclaré à quelques dizaines de kilomètres.

La noria est placée sous la conduite du Canadair de tête, le Numéro 1.

Le numéro 2 est piloté par le commandant de la base.

Arrivé sur la zone d’écopage : le port de Vallabrègues sur le Rhône, le leader effectue le repérage réglementaire de sécurité. Il note la présence de plaisanciers sur le plan d’eau mais hors de la zone, et prend en considération le vent, en force et direction : S-SO  de 5 à 10 kts.

Le N° 1 annonce à la radio son intention de commencer l’écopage en sortie de « l’oreille » (mise en virage) qu’il termine après sa reconnaissance du plan d’eau.

Dans cette manœuvre il est suivi par le N° 2, qui le dépasse par la droite sans en faire l’annonce radio.

Il s’avère que le plan d’eau forme une courbe par la gauche dans sa partie Nord, et que l’espace entre les 2 rives s’y rétrécie.

Cette configuration géographique limite donc la distance disponible pour l’approche, la mise en descente, l’écopage, la remise des gaz et la prise de montée.

Le leader amorce sa descente sur une trajectoire qui tangente le port de plaisance pour tenir compte du vent et laisser la place aux 3 autres Canadair.

Le N° 2 le suit immédiatement et passe sur le côté gauche du N° 1 sans l’indiquer à la radio.

Il imagine que le leader va écoper au milieu du plan d’eau.

Il a donc maintenant la rive à sa gauche ! Ce met alors en place le scénario de l’entonnoir.

Le N° 2 rentre dans l’eau a une vitesse de 100 Kt, supérieure à la vitesse recommandée de 80 Kt.

De ce fait il se rapproche rapidement de son N° 1, avec une trajectoire convergente vers celui-ci.

Constatant qu’il n’est plus possible d’interrompre l’écopage, il cherche à sortir de l’eau rapidement pour l’éviter, en prenant garde de ne pas passer dans la turbulence de sillage du N° 1.

Au début de la rotation il vient heurter avec son aile gauche le mat d’une péniche amarrée à quai. L’équipage a conscience de cet abordage, mais doit poursuivre le décollage.

Le commandant de bord ordonne le largage de l’eau en dehors de la zone.

Le Canadair rentre directement à la base, sans parvenir à faire comprendre par radio, au Contrôle, sa situation. De ce fait les dispositions de secours qui réglementairement auraient dû être mobilisés pour son atterrissage, ne l’étaient pas.

Aucun blessé, tant sur la péniche que dans le Canadair.

L’avion est endommagé : il a perdu le ballonnet de bout d’aile gauche. La péniche a subi des dégâts sur son pont.

Cette mission ne présentait pas de difficultés particulières pour les équipages des 4 Canadair.

Pourtant le BEA E pointe de nombreuses situations où les facteurs humains ont été remis en question.

A commencer par la composition des équipages des Canadair.

Il est de tradition que les pilotes commandant de bord des Canadair soient issus de la Chasse et/ou la Patrouille de France, ou de la Chasse embarquée.

Ils ont en tant que CdB la responsabilité complète du vol, : la vision globale du vol et des paramètres de l’action en cours, les trajectoires, les écopages, de la stratégie d’attaque des feux.

Les co-pilotes sont recrutés dans l’aviation commerciale souvent en CDD et voient leur action à bord limitée aux communications radio, à la gestion des moteurs et à la gestion des écopages et largages d’eau.

Ils n’ont aucune perspective de passer CdB, et ceci quel que soit les heures de vol acquises dans leurs fonctions antérieures ; ils ont structurellement très peu d’expérience aux commandes des avions.

Ce cloisonnement ne contribue pas à créer dans les cockpits une ambiance de partage des actions à mettre en œuvre au cours du vol, et de responsabilité commune. Le cumul des fonctions pour les CdB contribue à mobiliser à leur niveau d’importantes ressources cognitives, mais asymétriques par rapport à celles du co-pilote.

Cette répartition asymétrique des tâches, culturelle au sein des équipages du GASC, mais inhabituelle dans les cockpits multipilotes de l’aviation civile ou de l’aviation d’Etat, a contribué au manque de synergie au sein de l’avion.

Le CdB leader de la noria a une grande expérience aéronautique, mais il est novice en tant que leader de noria. Son expérience est inférieure à celle du CdB du Canadair N°2, qui est son chef de personnel, et son chef instructeur.

Le BEA E constate que ce contexte tant à ce que la composition des membres de la noria soit propice à la survenue d’une inversion du gradient d’autorité en son sein.

Pendant le regroupement de la noria, qui s’est fait rapidement, le N° 2 avait dû cabrer et réduire sa vitesse pour garder sa place dans la formation tout en venant se positionner sous le vent, et à la gauche du leader.

Ce positionnement inadapté (ici, les consignes sont de se positionner à la droite du leader), et sans annonce radio préalable, revient pour le CdB du N° 2 à légitimer le non-respect des consignes de son expérience et son expertise et à réinterpréter les consignes sans annonce radio avec le leader.  

 

Conclusion

Les principales recommandations du BEA E à la DGSGC sont :

-Modifier la procédure d’écopage en systématisant l’annonce par le CdB du vent estimé, et de son positionnent sur le plan d’eau-Mener une réflexion sur la charge de travail des cadres navigants, et de créer un statut d’instructeur professionnel dédié à la formation professionnelle ; créer un statut de CdB de réception pour alléger la charge des instructeurs.

-Mener une réflexion sur le rôle des copilotes au sein de l’équipage Canadair lors de l’écopage et des phases de la mission qui l’entoure.

-Envisager une évolution dans le cursus professionnel des pilotes

-Etudier la possibilité de disposer d’un médecin du personnel navigant au niveau du Groupement des moyens aériens.

-Aux différentes autorités d’emplois en s’appuyant sur le cas de cet événement, de rappeler aux équipages même dotés d’une solide expérience, la nécessité de prendre le temps de communiquer avec la Tour et de faire état des problèmes rencontrés et des situations.

 

 

 

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